Nueva era en la gestión de fondos: Adres asume rol crucial en pagos de servicios médicos

El director de la Administradora de Recursos del Sistema de Salud (Adres) ha experimentado una carga laboral sin precedentes en los últimos días. Esto se debe no solo a la intervención de tres EPS con aproximadamente 20 millones de afiliados por parte de la Superintendencia de Salud, sino también a los decretos emitidos por el Gobierno que modifican aspectos clave del proyecto de reforma de salud del presidente que no fue aprobado en el Congreso, específicamente en lo que respecta al giro directo y al régimen tarifario. Félix Martínez destacó en una entrevista con EL COLOMBIANO: “Solo cinco EPS cumplen con las condiciones de habilitación financiera”.

“En el caso del régimen subsidiado, el giro directo ha estado en funcionamiento durante mucho tiempo. ¿Qué implica el giro directo? Consiste en que las EPS reciben mensualmente los recursos que les corresponden, por ejemplo, si tienen 100,000 afiliados y les llegan 10 millones de pesos, esos fondos se entregan a la EPS de manera mensual. Luego, la EPS está obligada a solicitar a la Adres el giro de esos fondos a las clínicas y hospitales. La EPS elabora una lista de las cuentas que pagará a las clínicas y hospitales y la envía a la Adres, indicando que con el 80% que se debe girar directamente, se paguen estas cuentas a todas estas entidades, mientras que el 20% se envía directamente a la EPS. El 80% debe ser girado a través de la Adres a los prestadores, que incluyen hospitales y proveedores de medicamentos, entre otros, pero la EPS es quien da la orden. La Adres no interviene ni decide la cantidad o la forma de pago; simplemente recibe una lista de pagos que la EPS debe hacer en el régimen subsidiado”.

Entonces, ¿cuál es la novedad en el decreto para el régimen contributivo?

“De acuerdo con lo establecido en el artículo 150 del Plan de Desarrollo, que fue publicado en mayo del año pasado, las EPS del régimen contributivo también deberán implementar el giro directo. Esto significa que deben manejar el 80% de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que reciben, pagando directamente a los proveedores a través de la Adres, a menos que tengan un patrimonio adecuado. Tanto las EPS intervenidas como las que no cumplan con los indicadores financieros de patrimonio adecuado, estarán obligadas a realizar el giro directo a clínicas y hospitales. Además, el decreto también incluye los recursos de presupuestos máximos. En lugar de girar los recursos a la EPS, esta debe proporcionar una lista de clínicas y proveedores de medicamentos a los que pagará con el valor asignado, y la Adres se encargará del pago. En resumen, se trata de una gestión de tesorería donde el dinero no pasa por la EPS para que esta lo envíe a las clínicas, sino que la EPS debe ordenar el 80% de los fondos que recibe mensualmente hacia su red de servicios, y la Adres realiza el pago sin transferir dinero a la EPS”.

Usted menciona que este modelo incluye a las EPS que no cumplen con las condiciones financieras necesarias, pero según lo que han afirmado ellas mismas, prácticamente todas están en esta situación debido a problemas relacionados con deudas y atrasos por parte del Gobierno…

“Entiendo que solo cinco EPS cumplen con las condiciones. Esto está estipulado en el artículo 150 del Plan de Desarrollo. Dice que las EPS con un patrimonio adecuado no están obligadas al giro directo, aunque el decreto señala que pueden optar por utilizar este mecanismo si así lo desean. Si prefieren pagar a través de la Adres, tienen la opción de hacerlo. Insisto, es un proceso de tesorería, pero las EPS son quienes dan la orden”.

¿Cómo aborda este cambio el principal argumento del Gobierno sobre los problemas con las autorizaciones?

“No está directamente relacionado. Las EPS seguirán operando de la misma manera y autorizando servicios. La diferencia está en cómo se pagarán esas cuentas, ahora se realizarán a través de este nuevo mecanismo. Si una EPS recibe 1,000 millones este mes, deberá ordenar el 80% de esos pagos a su red de servicios mediante la Adres. Luego, recibirá los otros 200 millones y podrá realizar los pagos restantes y cubrir gastos administrativos”.

En otras palabras, ¿esto es una aplicación práctica de la gestión de giro directo del régimen subsidiado al contributivo?

“Es esencialmente lo mismo. Se implementará en el régimen contributivo, excepto para las EPS con patrimonio adecuado. ¿Cuál es el problema en el sistema actual? La oportunidad y la liquidez para las clínicas y hospitales. La incertidumbre sobre cuándo recibirán el pago genera dificultades. Este cambio obliga a que todas las IPS sean incluidas en la nómina y reciban un pago mensual regular para garantizar la estabilidad financiera y cubrir sus gastos. La EPS es responsable de distribuir ese 80% y ordenar los pagos a través de la Adres. Se busca asegurar la liquidez y evitar retrasos en los pagos a hospitales y clínicas”.

Algunos argumentan que esto equivale a una reforma en el sistema de salud al omitir la intermediación y la gestión financiera de las EPS. ¿No es esto una reforma de salud sin necesidad de intervención del Congreso?

“Como mencioné, esto fue establecido por el Plan de Desarrollo mucho antes de que la reforma fuera rechazada en mayo del año pasado. El mecanismo de giro directo ha estado presente en el sistema durante muchos años y se considera la mejor forma de garantizar transparencia. Los partidos políticos han estado de acuerdo en este enfoque durante las discusiones de reforma, y las EPS han expresado su apoyo a la transparencia. La Adres publica los pagos que realiza, lo que aumenta la transparencia sobre los pagos de las EPS a los hospitales en todo el país”.

¿Ya han encontrado una solución para la controversia sobre la suficiencia de la UPC y los retrasos en los presupuestos máximos, como han mencionado las EPS?

“En cuanto a los presupuestos máximos, estamos al día. Hemos pagado los ajustes hasta el cierre de 2023, así como enero y febrero de 2024, y se emitirán